全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺將帶來什么
專訪國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司司長王文君
近日，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團全域上線。該平臺涵蓋支付方式、跨省異地就醫(yī)、公共服務(wù)、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個子系統(tǒng)，有效覆蓋約40萬家定點醫(yī)療機構(gòu)、約40萬家定點零售藥店，為13.6億參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)。
黨的十八大以來，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅強領(lǐng)導(dǎo)下，我們用較短時間建立起世界最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)。目前參保人數(shù)超13.6億人、參保率穩(wěn)定在95%以上，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別為80%和70%左右，基金年收支均超2萬億元、惠及群眾就醫(yī)超40億人次，對破解群眾看病難看病貴問題、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護社會穩(wěn)定和推動共同富裕發(fā)揮了重要作用。
全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成運行將給群眾就醫(yī)帶來哪些變化？平臺在強化醫(yī)�；鸨O(jiān)管、守好群眾“救命錢”方面將發(fā)揮什么作用？記者專訪了國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司司長王文君。
立足“四個需要”，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺歷時2年11個月建成運行
記者：請問全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建設(shè)目的、過程、主要功能及意義是什么？
王文君：習(xí)近平總書記指出，“沒有信息化就沒有現(xiàn)代化”，“必須敏銳抓住信息化發(fā)展的歷史機遇”，“發(fā)揮信息化對經(jīng)濟社會發(fā)展的引領(lǐng)作用”，“運用大數(shù)據(jù)促進保障和改善民生”。醫(yī)療保障作為民生保障的重要組成部分，與人民生命健康、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、經(jīng)濟社會穩(wěn)定緊密相關(guān)，尤其需要發(fā)揮信息化作用，支撐和引領(lǐng)醫(yī)保治理與服務(wù)，促進醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提供更為精準(zhǔn)的公共服務(wù)，推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展賦能助力。具體來看，建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，主要是有“四個需要”。
制度統(tǒng)一規(guī)范的需要。我國醫(yī)保制度最初由地方試點開始，經(jīng)過20多年改革發(fā)展，目前正在逐步走向規(guī)范統(tǒng)一。國家醫(yī)保局成立前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、價格管理和藥品招采等分別由不同部門進行管理，相關(guān)信息系統(tǒng)也由各地、各部門自行建設(shè)，業(yè)務(wù)編碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認，信息系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重，不利于政策規(guī)范統(tǒng)一。而且原有各部門的信息系統(tǒng)是根據(jù)自身職能業(yè)務(wù)開發(fā)的，系統(tǒng)耦合度高，數(shù)據(jù)資源和應(yīng)用系統(tǒng)無法簡單拆開和剝離使用。要破解這些系統(tǒng)分割、區(qū)域封閉、煙囪林立、信息孤島等問題，亟需抓住機構(gòu)改革機遇，建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，釋放改革紅利，從而進一步助力制度統(tǒng)一規(guī)范。
提升醫(yī)保服務(wù)水平的需要。醫(yī)保直接面向13.6億參保群眾，提升服務(wù)水平是我們的初心和使命。舊的信息系統(tǒng)信息不互通、數(shù)據(jù)不互認，直接影響結(jié)算效率，導(dǎo)致群眾辦事“多頭跑、來回跑”“網(wǎng)上不能辦、異地不能辦”“辦事難、辦事慢、辦事繁”。為此，必須下大力氣建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，強化硬件支撐，提升服務(wù)功能，讓群眾分享信息化、數(shù)字化發(fā)展的紅利。
提升管理水平的需要。醫(yī)保歷來是“三分政策、七分管理”。守護好群眾“看病錢”“救命錢”，必須持續(xù)在精細管理上發(fā)力。由于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息不互通等問題，過去基金運行中的“跑冒滴漏”不容忽視。只有建設(shè)全國統(tǒng)一的平臺，集中管理，才能不斷提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，為實現(xiàn)向管理要效益提供堅實支撐。
協(xié)同推進三醫(yī)聯(lián)動改革的需要。當(dāng)前，醫(yī)改進入深水區(qū)，每一項改革都是利益關(guān)系的深度調(diào)整。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)理論認為，醫(yī)療服務(wù)市場最大的特點是信息不對稱，我們依托信息化建設(shè)，更好聯(lián)動起醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各利益相關(guān)方，有助于有效解決各方的信息不對稱，對公立醫(yī)院改革、支付方式改革、藥品價格改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革等難點領(lǐng)域形成倒逼機制，發(fā)揮引導(dǎo)作用，更好促進三醫(yī)聯(lián)動。
國家醫(yī)保局抓住機構(gòu)改革窗口期，成立伊始就科學(xué)謀劃，明確了醫(yī)保信息化總體工作思路，將醫(yī)保信息平臺建設(shè)作為“一把手工程”扎實推進。平臺建設(shè)主要經(jīng)歷了兩個階段：一是論證啟動階段。2018年8月，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化研究專家座談會，研究部署醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定工作，正式啟動醫(yī)保信息化工作。2019年3月，《醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)工程初步設(shè)計方案》獲批，這標(biāo)志著平臺前期準(zhǔn)備工作基本結(jié)束。二是平臺建設(shè)階段。2019年4月，國家醫(yī)保信息平臺招投標(biāo)工作正式啟動；2020年10月，國家醫(yī)保信息平臺主體建設(shè)完成，平臺建設(shè)重點開始轉(zhuǎn)向地方落地應(yīng)用。截至2022年3月底，國家醫(yī)保信息平臺已在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團上線。這標(biāo)志著，歷時2年11個月，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成。
新平臺涵蓋公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)保業(yè)務(wù)，具體設(shè)計了異地就醫(yī)結(jié)算、支付管理、價格招采、基金監(jiān)管、基礎(chǔ)信息與應(yīng)用支撐等14個子系統(tǒng)，實現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一、數(shù)據(jù)兩級集中、平臺分級部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋、系統(tǒng)安全可控，實現(xiàn)了國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門及醫(yī)療機構(gòu)、藥店等單位的信息共享，為實時結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、異地就醫(yī)、待遇制定、清單規(guī)范、鄉(xiāng)村振興、目錄調(diào)整、支付改革、定點管理、藥耗招采、價格管理、基金監(jiān)管、內(nèi)部控制、統(tǒng)計分析等醫(yī)保業(yè)務(wù)提供強有力的支撐和引領(lǐng)。
平臺日均結(jié)算超1800萬人次、住院費用結(jié)算平均響應(yīng)時間0.8秒，“跨省通辦”等業(yè)務(wù)更高效、藥品集采更透明
記者：據(jù)了解，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺有效覆蓋約40萬家定點醫(yī)療機構(gòu)、約40萬家定點零售藥店，平臺應(yīng)用后將給群眾就醫(yī)帶來哪些變化？將在醫(yī)藥集中采購中發(fā)揮哪些作用？
王文君：醫(yī)療保障作為與人民群眾息息相關(guān)的民生事業(yè)，尤其需要發(fā)揮信息化作用，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，不斷提升醫(yī)保便民服務(wù)水平，滿足人民群眾更高層次的醫(yī)療保障需求。新平臺的建成將為群眾就醫(yī)帶來以下變化：
提高了結(jié)算效率。新平臺日均結(jié)算超1800萬人次，住院費用結(jié)算平均響應(yīng)時間0.8秒，性能平均提升3至5倍，有效減少窗口排隊等候時間，降低了醫(yī)療機構(gòu)運行壓力和管理成本，降低人員聚集風(fēng)險，助力新冠肺炎疫情防控。
提升了服務(wù)體驗。醫(yī)保電子憑證累計激活用戶超過11.7億，推進醫(yī)保服務(wù)邁進“碼時代”。持續(xù)優(yōu)化完善醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP，設(shè)置親情賬戶，為群眾提供“搬到家里的醫(yī)保服務(wù)點”和“裝在口袋里的醫(yī)保服務(wù)廳”。目前醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP實名用戶數(shù)超過2億，親情賬戶數(shù)超過1億，大幅提高了辦理效率，改善了群眾醫(yī)保服務(wù)體驗。
實現(xiàn)了“跨省通辦”。2020年5月率先上線異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算和線上備案。2021年，全國異地就醫(yī)直接結(jié)算超過1億人次，其中，住院費用跨省直接結(jié)算440.59萬人次，同比增長46.8%，累計成功辦理線上備案約80萬人次。另外，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，我們還實現(xiàn)了參保信息變更、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等醫(yī)保業(yè)務(wù)“跨省通辦”。
增強了保障能力。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺要滿足各個統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保報銷需求，通過全面梳理各地醫(yī)保政策，設(shè)置相應(yīng)參數(shù)，我們能及時發(fā)現(xiàn)并清理不符合待遇清單要求、不符合醫(yī)保發(fā)展方向的規(guī)定，促進適宜保障，體現(xiàn)盡力而為、量力而行原則。在基金監(jiān)管方面，將更多的定點醫(yī)藥機構(gòu)接入平臺，能夠通過動態(tài)監(jiān)測、智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為，守護好人民群眾的“救命錢”。
全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成后，將加快實現(xiàn)全國藥品耗材編碼標(biāo)準(zhǔn)化，推進“帶碼招標(biāo)、帶碼采購、帶碼結(jié)算”，便于數(shù)據(jù)在全國范圍互認、流轉(zhuǎn)、共享，促進省際間價格信息互聯(lián)互通、更加透明。各地開展集中采購過程中，可以更加便捷地利用平臺上的價格信息，掌握產(chǎn)品真實價格，更好引導(dǎo)企業(yè)形成合理中選價格，擠出虛高價格水分。隨著全國醫(yī)保信息平臺藥耗招采子系統(tǒng)功能逐步健全，還能從招標(biāo)采購環(huán)節(jié)、中選結(jié)果落地執(zhí)行監(jiān)測等方面提供更多技術(shù)支撐，保障中選結(jié)果更好落地實施，群眾真正用上降價后的產(chǎn)品。同時，采購價格信息互聯(lián)互通后，也能對醫(yī)療機構(gòu)“采購高價藥品多、低價藥品少”的不合理現(xiàn)象起到制約作用，倒逼醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范采購行為。
可實現(xiàn)對各級醫(yī)療機構(gòu)和藥店的直接監(jiān)控，精準(zhǔn)打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，守好群眾“救命錢”
記者：醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，現(xiàn)實中騙保問題屢屢出現(xiàn)。全國醫(yī)保信息平臺在加強醫(yī)�；鸨O(jiān)管、避免和打擊騙保問題方面將發(fā)揮什么作用？帶來哪些改變？
王文君：依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，我們設(shè)計了智能監(jiān)管子系統(tǒng)，為監(jiān)管工作賦能增效。
提升監(jiān)管能力，改變過去監(jiān)管手段單一、監(jiān)管能力薄弱問題。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，動態(tài)采集分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，可實時篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準(zhǔn)定位虛構(gòu)就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，助力事前提醒、事中預(yù)警、事后審核，切實打造守護醫(yī)�；鸢踩摹半娮友邸焙汀绊橈L(fēng)耳”，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，促進基金有效使用。
提高分析能力，改變過去數(shù)據(jù)分散、難以有效挖掘應(yīng)用難題。醫(yī)保大數(shù)據(jù)覆蓋范圍廣、迭代速度快，對醫(yī)療行為實現(xiàn)全面記錄和匯集，通過加強數(shù)據(jù)分析，可以有效提升醫(yī)保基金監(jiān)管的智能化、決策分析的精準(zhǔn)化，精準(zhǔn)打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，促進醫(yī)保費用的監(jiān)管從單一的限制控費，升級至審核臨床使用的診療方案，醫(yī)保基金監(jiān)管工作將更加科學(xué)合理，進一步促進醫(yī)保基金使用的規(guī)范化、透明化，切實保障人民群眾“看病錢”“救命錢”。
提高協(xié)同能力，改變過去監(jiān)管力量薄弱、單純依靠醫(yī)保部門主動監(jiān)管的局面。醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)全國醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，實現(xiàn)國家、省、市、縣四級醫(yī)保部門，以及醫(yī)保與人社、民政、稅務(wù)等部門和醫(yī)療機構(gòu)、藥店等單位的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和有序共享，讓一切數(shù)據(jù)都“有跡可循、有據(jù)可查”，可以實現(xiàn)對各級醫(yī)療機構(gòu)和藥店的直接監(jiān)控。通過與公安部門數(shù)據(jù)共享，形成工作合力，高壓打擊欺詐騙保行為。通過部署醫(yī)保管理類規(guī)則庫、臨床診斷規(guī)則庫、藥品規(guī)則庫和診療項目規(guī)則庫等各類智能監(jiān)管規(guī)則庫，倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強基金安全管控，有效促進醫(yī)�；饏f(xié)同監(jiān)管。2018年至2021年，全國共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)超過240萬家次，處理近115萬家次，累計追回醫(yī)�；�583億元。
堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)、牢記人民至上，用改革克服困難、應(yīng)對挑戰(zhàn)，走中國特色的醫(yī)療保障道路
記者：黨的十八大以來，我們用較短時間建成世界最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)。有什么啟示和經(jīng)驗？
王文君：從2012年到2021年，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)增加到13.6億人�；仡欉@十年，應(yīng)該說我們的保障覆蓋更廣，保障效率更高，助力成功打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，有效發(fā)揮醫(yī)保在重大疫情中的保障作用，全力支持新冠病毒疫苗及接種費用保障，更加精準(zhǔn)高效。我們的經(jīng)驗和啟示是：
一是黨中央的堅強領(lǐng)導(dǎo)。黨的十八大以來，醫(yī)療保障工作取得歷史性成就、發(fā)生歷史性變革，根本在于以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅強領(lǐng)導(dǎo)，在于習(xí)近平總書記的掌舵領(lǐng)航。習(xí)近平總書記親自研究、親自謀劃、親自部署醫(yī)保領(lǐng)域重大改革，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。
二是始終牢記人民至上，堅守醫(yī)保的初心使命。奮力解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂，是我們建立全民醫(yī)療保障的初心和使命。十年來，醫(yī)保人始終牢記初心使命，不斷完善基本醫(yī)保制度，優(yōu)化籌資待遇政策，堅持�；�、多層次、促改革、可持續(xù)，有效降低了群眾疾病負擔(dān)。2020年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例已下降到27.7%。今年財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提高到610元。
三是堅持改革創(chuàng)新。醫(yī)保局是改革的產(chǎn)物，改革是醫(yī)保旗幟上最鮮亮的底色，也是克服困難、應(yīng)對挑戰(zhàn)最有效的手段。全面從嚴(yán)治黨也為我們深化改革、打破利益藩籬營造了良好氛圍，提供了有力保障。無論是國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革，還是信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)價格改革、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整、支付方式改革，醫(yī)保人都堅持逢山開路、遇水架橋，砥礪前行，既持續(xù)加大改革力度開山拓路，又持續(xù)優(yōu)化管理鞏固拓展改革成果。
四是堅持共同富裕。推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展是實現(xiàn)共同富裕的重要方面。我們始終堅持盡力而為、量力而行，既緊抓提質(zhì)增效，最大程度發(fā)揮有限醫(yī)�；鸨Ｕ闲埽制鞄悯r明反對“福利主義”，治理過度保障，確保制度可持續(xù)，走出了一條中國特色的醫(yī)療保障道路。
本報記者 吳晶 薛鵬