衛(wèi)計委7日召開新聞發(fā)布會介紹全國新農(nóng)合大病保險情況，力爭于2015年全面推開大病保險工作，并委托商業(yè)保險公司承辦。河南省衛(wèi)生計生委相關(guān)人士在新聞發(fā)布會上闡述“河南模式”?！督?jīng)濟參考報》記者了解到，河南是全國率先全面開展并且實施省級統(tǒng)籌和即時結(jié)報的省份。而“河南模式”對目前流行的“商業(yè)保險公司虧損一說”給出回答：河南險企盈利率在3%左右，基本保本微利。
亮點
率先實現(xiàn)省級統(tǒng)籌和即時結(jié)報
新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用提供進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸和有益補充。
截至2014年5月底，農(nóng)村居民大病保險試點工作已覆蓋全國50%以上的縣(市、區(qū))，其中，山東、天津、吉林、甘肅、青海等省(市)已在全省范圍內(nèi)推開大病保險工作并實行省級統(tǒng)籌。2013年，新農(nóng)合大病保險工作覆蓋參合人口近3億，共籌集大病保險基金53.38億元，實際人均籌資水平為20元，其中98%來自于新農(nóng)合基金。123萬人次獲得大病保險賠付，大病患者的實際報銷比在新農(nóng)合基本補償?shù)幕A(chǔ)上提高了約12%。
“河南新農(nóng)合大病醫(yī)保最大的特點是實行省級統(tǒng)籌和即時結(jié)算。統(tǒng)一組織實施以省為單位籌集、管理和使用大病保險資金，有效控制運行風險，降低運行成本，提高運行效率?！焙幽鲜⌒l(wèi)生計生委副主任秦省介紹說。
按照新農(nóng)合的相關(guān)規(guī)定，業(yè)務開展首先實行市級統(tǒng)籌，也可以實行省級統(tǒng)籌。河南省衛(wèi)生計生委農(nóng)衛(wèi)處處長王耀平對《經(jīng)濟參考報》記者表示，相對市級統(tǒng)籌，省級統(tǒng)籌“蛋糕更大，水更深，保障水平更高”，因此，秉持著“一把尺子量到底”的目標，河南一步到位實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，也是全國率先全面開展并且實施省級統(tǒng)籌和即時結(jié)報的省份。
此外，值得注意的一點是，河南新農(nóng)合大病醫(yī)?；I資標準實現(xiàn)了“個性化”設(shè)置，也是全國同類實踐中的一個特色選擇。
大病醫(yī)保制度設(shè)計之時，國務院醫(yī)改辦針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，并由此測算平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?0元，即可保障大病。但在實踐上，河南省的籌資標準卻遠遠低于這一水平。
據(jù)介紹，河南省新農(nóng)合大病保險資金由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付，不再額外向農(nóng)村居民收取費用，并根據(jù)新農(nóng)合籌資水平增長及統(tǒng)籌資金支付情況逐步提高大病保險籌資水平。同時，為盡可能增強大病保險受益的公平性，按照多受益、多繳費的原則，2014年以上年度農(nóng)村居民人均純收入為依據(jù)，將各地籌資標準分為16元、15元、14元三個檔次。
“籌資標準的差異化保證了大病保險收益的公平性，避免‘窮幫扶’。因為在資金蓄水池里面，一般是富人花的多，窮人花的少，因此本著多收益多繳費的原則，把籌資標準分三檔，哪怕分別只有一塊錢，但它的導向作用是明顯的?！蓖跻奖硎?，從明年開始，大病醫(yī)?；I資將一看當?shù)厝司杖?，二看此前醫(yī)療費用支出，更加體現(xiàn)公平和科學性。
短板
信息系統(tǒng)不能滿足大數(shù)據(jù)需求
河南省還實現(xiàn)了新農(nóng)合大病醫(yī)保在全省范圍內(nèi)的即時結(jié)報，即病人在任何一個醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)過治療，出院的時候都可以在醫(yī)院進行結(jié)報。但醫(yī)保費用增加導致系統(tǒng)信息處理量暴增，這也暴露出信息化落后的難題。
“我們在原來新農(nóng)合基本醫(yī)療平臺的基礎(chǔ)上增添了新農(nóng)合大病保險的內(nèi)容，這樣保險的內(nèi)容方便老百姓，能夠便于報銷?！鼻厥≌f，病人出院的時候進行結(jié)報就先走新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷，這個程序報了以后，剩下的錢就是病人自付。如果達到了大病統(tǒng)籌1.5萬元以上，就可以走大病保險程序，就可以自動轉(zhuǎn)入。如果這個病人一次自付的部分達不到1.5萬，可以累計在這一年之中。累計夠大病保險的條件后，就可以隨時在省市縣任何一個醫(yī)療機構(gòu)進行大病保險的程序進行報銷。
“實現(xiàn)即時結(jié)報，河南跨區(qū)域的統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)和技術(shù)平臺是最大的技術(shù)支撐?！蓖跻奖硎荆瑸閷崿F(xiàn)這一目標，河南實施了分三步走戰(zhàn)略：2005年以前實現(xiàn)縣域內(nèi)的縣級醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參合農(nóng)民即出院即報銷。2008年省轄市的市級醫(yī)院實現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)的參合農(nóng)民即出院即報銷。2011年實現(xiàn)了省級醫(yī)院市級醫(yī)院對省內(nèi)所有的參合農(nóng)民，達到“面對面”實現(xiàn)即出院即報銷。
《經(jīng)濟參考報》記者了解到，從全國范圍看，省內(nèi)即時結(jié)報仍存在困難，即便已經(jīng)實現(xiàn)的省份，也多數(shù)以“點對點”的形式存在，如某一家省市級醫(yī)院對某個縣的參合農(nóng)民即時結(jié)報。
王耀平認為，統(tǒng)一信息平臺的建立是實現(xiàn)即時結(jié)報的關(guān)鍵之一，只有全國系統(tǒng)和各省系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，才能把各省的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一進來，才能從技術(shù)上實現(xiàn)即時結(jié)報。目前，衛(wèi)生部建立統(tǒng)一的信息平臺的工作仍在推進中。
前景
保險公司基本保本微利
據(jù)國家衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人宋樹立介紹，大病保險試點地區(qū)主要采取委托商業(yè)保險公司承辦的工作機制，部分承辦大病保險工作的商業(yè)保險公司同時承擔了新農(nóng)合基本業(yè)務的經(jīng)辦服務工作，從而實現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦和大病保險承辦的全流程服務。
《經(jīng)濟參考報》記者了解到，目前經(jīng)辦這項業(yè)務主要為幾家大型上市保險公司，而其中80%至90%的份額都掌握在中國人保和中國人壽兩家公司手中。從財務數(shù)據(jù)看，大病醫(yī)保業(yè)務的持續(xù)虧損已足以讓其“叫苦不迭”。
中國人壽2013年報顯示，公司2013年新開展大病保險業(yè)務，保險業(yè)務收入為25.14億元，提取保險合同準備金共計14.79億元，利潤總額為人民幣-2.47億元。中國人壽2013年半年報也顯示，上半年新開展大病保險業(yè)務的利潤總額為-0.75億元。
盡管平安保險、太平洋保險和新華保險2014年年報都未提及大病保險的情況，但保監(jiān)會2013年部級研究課題重點項目“保險業(yè)參與大病保險制度研究”主持人朱銘來表示，由于上述公司業(yè)務量非常有限，可以推測，商業(yè)保險公司在大病保險這個項目上整體虧損。
對此，人保健康團體保險部總經(jīng)理邱彬曾表示，大病保險目前面臨的一大問題就是保險公司的費用空間相對比較小。
不過，王耀平表示，從河南省實踐看，目前新農(nóng)合大病醫(yī)保試點的三個市中，保險公司經(jīng)辦熱情比較高，效果也很明顯?！半U企的盈利率在3%左右，全國也是類似的水平，基本保證保險公司保本微利”。
此外，河南還建立了風險分擔機制，省級財政部門從新農(nóng)合大病保險資金中預留5%作為政策性虧損風險調(diào)節(jié)基金，對年度內(nèi)因新農(nóng)合政策調(diào)整等導致大病保險資金超支的，商業(yè)保險機構(gòu)在中標盈利率范圍內(nèi)承擔虧損。其余部分，通過風險調(diào)節(jié)基金或調(diào)整下年度籌資水平等方式解決。
未來，河南將啟動商業(yè)保險機構(gòu)招標程序，并可能每2年至3年招標一次。按照招標法有關(guān)精神，對投標商業(yè)保險機構(gòu)資質(zhì)進行審核，通過綜合評分的方式公開、公平確定承辦商業(yè)保險機構(gòu)，簽訂大病保險服務協(xié)議。
國家衛(wèi)生計生委相關(guān)官員接受記者采訪時表示，險企的投標遵循自愿原則，不論低價或高價都是企業(yè)自主的市場競爭行為，政府沒有干預，即使存在暫時的虧損，也是由市場機制決定的。