@華西都市報:明年，成都將全面實施覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病保險新制度、覆蓋所有參保人員的基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理新辦法。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的都可享受大病保險待遇，門診特殊疾病病種增加一種。
明年1月1日起，成都市實施醫(yī)?；菝裥抡撼青l(xiāng)參保居民不另外繳費，患重特大疾病報銷不封頂；門診特殊疾病患者合法權(quán)益和就醫(yī)治療質(zhì)量雙提升。
記者昨日從成都市人社局獲悉，在成都市區(qū)域內(nèi)，700萬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的參保人員，無需再繳納任何費用，患了重特大疾病后都能按照相關(guān)比例享受再次報銷。
此外，重新修訂的《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（簡稱《辦法》）即將出臺，自2014年1月1日起實施。門診特殊疾病病種范圍由三類增至四類。
新增項目
報銷總體不低于50%
政府招標(biāo)商業(yè)保險公司承辦
舉例：成都居民張三參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，2014年生大病住院治療花費40萬元，其中5萬元是自費項目不能報銷。按照以往的政策,大約報銷20萬元，剩下的15萬元扣除了1.1萬元大病報銷起付線后的13.9萬元可享受大病報銷政策，按照不同比例再次進(jìn)行報銷。整體算下來，張三能報銷 30萬元以上
“城鄉(xiāng)居民大病保險屬于基本醫(yī)療保險中的新增項目，參保人員只需繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，不需再額外繳納任何費用，即可按規(guī)定享受大病保險待遇?！背啥际嗅t(yī)保局副局長李家喻說，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋的人群包括參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)民和城市居民，共計700萬人左右。
根據(jù)《成都市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案（試行）》規(guī)定，從2014年1月1日起，參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員在一個保險期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含門診特殊疾病醫(yī)療費用），在基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)超過上年度農(nóng)村居民年人均純收入的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用，由大病保險按比例報銷，報銷水平總體不低于個人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定費用的50%。
“目前，每個費用段的具體報銷比例還沒確定，但個人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用超過了基本醫(yī)療保險最高支付限額，其超過基本醫(yī)療保險最高支付限額部分最高報銷 90%、且報銷總額不設(shè)封頂線?！崩罴矣髡f，提高了居民報銷的整體比例。
據(jù)了解，城鄉(xiāng)居民大病保險通過政府招投標(biāo)委托商業(yè)保險公司承辦。大病保險資金，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的6%劃撥，并將實行動態(tài)調(diào)整。
新增病種
重癥肌無力可報銷
首建特殊門診專家評審制度
舉例：成都居民張三患了重癥肌無力，以后他的日常治療也被納入特殊門診報銷體系。如果張三已經(jīng)成年，患了血友病也可申請?zhí)厥忾T診報銷。
新《辦法》增加了門診特殊疾病種類，首次將“重癥肌無力”納入門診特殊疾病管理。同時，取消了原辦法對“血友病”僅學(xué)生兒童可申請的限制，拓寬了保障覆蓋面。重癥肌無力被劃入第三類門診特殊疾病病種的范圍，血友病被確定為新增的第四類病種范圍。這意味著，重癥肌無力患者日常治療，可以納入特殊門診報銷體系，不再像往常那樣必需要住院費用才能得以報銷。而血友病患者申請?zhí)厥忾T診報銷也不再有年齡限制。
此外，門診特殊疾病認(rèn)定由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托定點醫(yī)療機構(gòu)按照《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》實施并出具認(rèn)定結(jié)論，成都市首次建立專家評審制度，如參保人員對認(rèn)定機構(gòu)出具的認(rèn)定結(jié)論有異議，可向本人參保關(guān)系所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)查申請，由市級醫(yī)療保險專家評審小組進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定并做出認(rèn)定結(jié)論。
李家喻舉例，王大爺認(rèn)為自己是高血壓患者，應(yīng)納入特殊門診疾病報銷范疇，但醫(yī)院并不如此認(rèn)定。當(dāng)雙方就認(rèn)定結(jié)果出現(xiàn)分歧時，王大爺可以向醫(yī)保局提出申請，醫(yī)保局會組織專家組對他進(jìn)行重新認(rèn)定，并最終以專家組認(rèn)定的結(jié)果為準(zhǔn)。
此外，按照新的《辦法》，成都市還將首次建立治療方案復(fù)審制度，醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生提出初步治療（或變更）方案后，須由復(fù)審專家進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^的方案才能最終生效，更加保障參保人員就醫(yī)治療質(zhì)量。 華西都市報記者席秦嶺