2024年全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳啟動儀式
工作人員在定點零售藥店專項檢查
市醫(yī)保局在定點醫(yī)療機構調研
在打擊欺詐騙保“百日行動”中檢查定點醫(yī)療機構
醫(yī)保窗口經辦服務
市醫(yī)保局在柞水縣組織開展醫(yī)保政策業(yè)務培訓
“同志你好，我和老伴兒都是在商洛參加的醫(yī)保。老伴在云南旅游的時候，血壓升高，心臟也不舒服，今天已經住院治療了。我想咨詢一下，需要辦理哪些手續(xù)?醫(yī)療費用該怎么報銷?”近日，王大爺焦急地撥打商洛醫(yī)保部門的電話咨詢道。
“叔，您先別著急，按我說的一步一步來。您先用手機幫阿姨登錄秦務員APP或陜西醫(yī)保微信小程序，進入‘高效辦成一件事’這個頁面后，再選擇‘就醫(yī)費用報銷一件事’服務模塊，在這里面就可以給阿姨辦理異地就醫(yī)備案了。備案成功后，阿姨出院時就能直接享受醫(yī)保結算服務，醫(yī)療費用也能現(xiàn)場報銷。”黨員先鋒模范崗工作人員小陳耐心細致地向王大爺解答。
近年來，商洛市醫(yī)保局堅持黨建引領、政治統(tǒng)領，不斷探索并深化黨建與醫(yī)保業(yè)務的融合路徑，致力于實現(xiàn)一體化發(fā)展。通過聚焦“黨建+”創(chuàng)新模式，以黨建推工作、促發(fā)展、惠民生，打造具有醫(yī)保特色的黨建品牌，推動形成機關黨建與醫(yī)保業(yè)務工作深度融合、服務民生與助力發(fā)展齊頭并進的良好局面。
立梁架柱強機制，下好責任擔當“先手棋”
市醫(yī)保局突出思想引領，著力發(fā)揮黨建舉旗定向、把關定位的培根鑄魂作用，構建了“四級聯(lián)動”責任體系，明確了黨組、黨組書記、黨支部、科室四級“責任田”，將黨的建設工作深度融入全面從嚴治黨大局，營造出濃厚的干事創(chuàng)業(yè)良好氛圍。
思想同心，堅持旗幟鮮明講政治，將政治建設作為黨支部建設的生命線，把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想作為首要任務，列為理論學習“第一議題”，堅決貫徹落實習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的重要講話和重要指示批示精神，持續(xù)深化拓展主題教育成果，扎實開展黨紀學習教育，傳承弘揚“四下基層”的優(yōu)良作風，增強黨員干部堅定擁護“兩個確立”、切實做到“兩個維護”的思想自覺。
目標同向，將黨建重點工作與醫(yī)保惠民實事、改革攻堅促發(fā)展相結合，引導激勵黨員干部在便民惠民行動中創(chuàng)先爭優(yōu)、在改革攻堅中創(chuàng)新實干。堅持以提高標準、提高質量，創(chuàng)建模范機關先進單位、創(chuàng)建先進基層黨組織為主攻方向，著力以打造政治機關、學習機關、效能機關、服務機關為抓手，開展“黨內法規(guī)制度落實年”活動，成立青年理論學習小組，大力實施青年理論學習提升工程，推動基層黨建與中心工作深度融合、互促共進。
工作同力，深入打造醫(yī)保黨建品牌，形成以工作實績?yōu)閷?、黨員干部為紐帶、工作實踐為載體的鮮明選人用人激勵導向。著力引導黨員在醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集采、助力鄉(xiāng)村振興、強化基金監(jiān)管、創(chuàng)新醫(yī)保公共服務以及“我為群眾辦實事”實踐活動等領域發(fā)揮先鋒模范作用，在打造忠誠、干凈、擔當的醫(yī)保干部隊伍上邁出堅實步伐。
破立并舉抓改革，打好惠民工程“攻堅戰(zhàn)”
市醫(yī)保局堅持黨建引領，厚植為民情懷，致力改革創(chuàng)新，著力引導醫(yī)療機構加強內部管理，促進醫(yī)?；鹛豳|增效。
在國家醫(yī)保信息平臺上線DIP支付方式管理子系統(tǒng)，并實現(xiàn)DIP線上實際付費，全市二級以上醫(yī)療機構全部實現(xiàn)DIP支付方式全流程線上管理，DIP病種覆蓋率為99.98%。另外，外傷、生育住院和日間手術也被進一步納入DIP結算范圍。同時，鎖骨骨折等27種中醫(yī)住院優(yōu)勢病種被遴選出來，試行契合中醫(yī)診療特點的醫(yī)保支付方式。2024年，基本醫(yī)療保險共支付8.74億元，基金支付率98.41%。同年，實行DIP的醫(yī)療機構平均住院費用同比下降7.13%，人均統(tǒng)籌基金支出同比下降8.56%，患者次均自付費用同比下降4.39%，平均住院日同比縮短0.41天。這一系列數據表明，我市提前一年達成國家和陜西省DRG/DIP三年行動計劃“四個全覆蓋”的總目標，初步實現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝褂?、醫(yī)療機構高質量發(fā)展、參保群眾負擔減輕的“三方共贏”局面。
全面落實藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購，組織開展定點醫(yī)藥機構藥品醫(yī)用耗材“進銷存”規(guī)范年行動，全市153家一級以上公立醫(yī)院、8家民營醫(yī)院參加集采，累計落地執(zhí)行集采藥品19批次共769個品種、醫(yī)用耗材24類，中選品種平均降幅超過55%，為患者減負1.3億元。此外，還預付醫(yī)療機構集采資金479.03萬元，撥付達標49家次醫(yī)療機構結余留用資金139.06萬元。開展2024年定點藥店20種藥價風險品種的核查處置工作，將常用藥品價格監(jiān)測品種從原有的100個擴充至123個。
健全防止因病返貧致貧動態(tài)監(jiān)測預警和幫扶機制，全市4.41萬脫貧人口和1.67萬監(jiān)測對象100%參加居民醫(yī)保。對困難人群實施傾斜保障政策，2024年全市困難群眾住院費用政策范圍內報銷比例76.68%，醫(yī)保基金支出7.40億元，切實兜牢了民生底線。
科技賦能嚴監(jiān)管，構建風險防控“智慧網”
市醫(yī)保局堅持管好用好醫(yī)保基金，守好群眾“救命錢”。切實履行管黨治黨的政治責任，緊緊錨定建設安全醫(yī)保的工作目標，大力打擊欺詐騙保違法行為。
采取日常監(jiān)管與專項行動相結合的辦法，2019年—2024年共檢查定點醫(yī)藥機構8960家次，對1234家違規(guī)、違約、違法機構進行處理，行政處罰330家，成功追回違法、違規(guī)醫(yī)?；鸨窘?.25億元，并處以罰款1882.99萬元。深化智能監(jiān)管應用，醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)提醒疑似違規(guī)線索3.15萬條，累計拒付566.88萬元。
建立“醫(yī)警檢”共同監(jiān)管機制，將醫(yī)保大數據核查、欺詐騙保案件偵辦、醫(yī)?；鸸嬖V訟有機融合，實現(xiàn)醫(yī)?；饘ｍ棻O(jiān)管和常規(guī)監(jiān)管并重，行政和紀檢、警檢執(zhí)法聯(lián)動，極大地增強了震懾效應。在此機制下，成功追回醫(yī)?；?64.08萬元，99家醫(yī)療機構主動退回不合理使用醫(yī)?；?577.89萬元。此外，核查舉報線索12條，公開曝光醫(yī)藥機構違規(guī)典型案例8起，移交公安機關案件3起，刑拘涉案人員13人，通報批評并約談定點醫(yī)藥機構122家，解除協(xié)議5家，有效凈化了行業(yè)風氣。
開展打擊欺詐騙保“百日行動”，扎實開展專項檢查、日常檢查、飛行檢查和定點醫(yī)藥機構自查，共追回違規(guī)使用醫(yī)?；?55.05萬元，并處罰款571.93萬元，暫停醫(yī)保結算資格14家，解除定點協(xié)議3家。
推動落地藥品追溯碼信息采集，積極拓展醫(yī)保信息平臺功能，加快完成平臺的本地化適配改造和應用工作，要求定點醫(yī)藥機構應傳盡傳，全市2800家醫(yī)藥機構一次性全部納入追溯碼采集范圍，初步實現(xiàn)“無碼不采、無碼不收、無碼不付”的監(jiān)管新局面，為醫(yī)保藥品管理提供了科技助力，為基金安全增加了一道“碼防護網”。
協(xié)同聯(lián)動提質效，繪就醫(yī)?；菝?ldquo;同心圓”
市醫(yī)保局堅持以人民為中心，著力服務群眾，做到服務群眾零距離、幫助群眾解難事，將解決群眾急難愁盼問題作為黨員干部踐行初心使命的試金石。
局領導上陣，聚焦群眾關切熱點難點，黨組書記、局長深入重點招商企業(yè)，現(xiàn)場解決企業(yè)困難，提升企業(yè)集團競爭力。經辦機構負責同志在政務大廳“坐窗口”“跟流程”，現(xiàn)場為參保群眾辦理業(yè)務、答疑解惑，在12345熱線回答群眾提問、回訪群眾訴求，體驗服務效能，傾聽群眾心聲。黨員干部送政策進機關、進社區(qū)、進農村、進企業(yè)、進學校。
全維度解析醫(yī)保政策，通過舉辦醫(yī)保業(yè)務宣傳講座、設置政策咨詢臺、懸掛橫幅標語、張貼宣傳海報、擺放宣傳展板等多種形式，面對面向老百姓普及醫(yī)保政策。借助融媒體、自媒體、微信公眾號等渠道，以簡潔易懂的語言大力宣傳醫(yī)保政策。2024年市縣兩級累計推出百余個貼近生活的醫(yī)保小視頻，張貼海報十萬余張，讓醫(yī)保政策深入人心。
開展“模范黨支部”創(chuàng)建活動，踐行為人民服務的宗旨，在全市范圍內開展練兵比武活動，督促全體干部職工以訓提能、以練促賽、以賽增技，打造一支“政策一口清”“業(yè)務難不倒”“服務水平高”的醫(yī)保行家里手。
構建“15分鐘醫(yī)保服務圈”，暢通鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))基層經辦服務網絡系統(tǒng)，構建以縣區(qū)醫(yī)保中心負總責，鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保服務站為樞紐、村(社區(qū))醫(yī)保服務室為網點的醫(yī)保服務圈，推動經辦服務下沉到鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))，下放18項高頻經辦業(yè)務到鎮(zhèn)村醫(yī)保服務站(室)。精簡政務服務事項，全面梳理28項醫(yī)保政務服務事項，取消5類證明材料審驗，單次業(yè)務辦理時長縮短至8分鐘。落實醫(yī)保服務限時辦結制，28項服務事項承諾辦結時限在法定辦理時限基礎上累計縮減422天，壓縮率70.1%。實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務“線上辦”“就近辦”“家門口辦”，推動機關黨建、醫(yī)保業(yè)務、服務群眾融合賦能、同頻共振，互融互促。
暖心服務再升級，跑出便民利民“加速度”
市醫(yī)保局堅持圍繞中心、建設隊伍、服務群眾，充分發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘和黨員先鋒模范作用，傾力優(yōu)化營商環(huán)境。將黨建工作融合于群眾關切熱點與業(yè)務實踐，實現(xiàn)了黨建與業(yè)務互融共進的新局面。
醫(yī)保領域“高效辦成一件事”工作如期完成，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象資助參保“免申即享”，“生育津貼審核支付”10個工作日內辦結，實現(xiàn)線上辦理“職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟”，提供參保繳費狀態(tài)、待遇享受、轉移接續(xù)辦理進度、職工醫(yī)保個人賬戶、年度報銷情況等查詢服務，及時與定點醫(yī)藥機構結算合規(guī)醫(yī)藥費用，落實社?？ê歪t(yī)保碼就醫(yī)購藥“一件事”，企業(yè)破產信息核查“一件事”，新生兒“出生一件事”，集成化辦理醫(yī)保參保和生育醫(yī)療費用報銷，退休“一件事”等。
引導黨員做智慧醫(yī)保的推廣者，組織黨員干部宣傳推廣醫(yī)保電子憑證，有效推動參保人就醫(yī)購藥從“刷卡結算”向“刷碼結算”“刷臉結算”升級，方便參保群眾就醫(yī)報銷，全市醫(yī)保電子憑證激活率99.5%，使用率超過50%。2024年，醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準化落地工作綜合排名位居全省前列，定點醫(yī)療機構結算清單上傳率和質控合格率均達95%以上。
在商洛醫(yī)保微信公眾號上線藥品比價系統(tǒng)，將全市所有定點零售藥店全部納入比價范圍。參保人員可在手機上查詢醫(yī)保藥品的價格、生產廠商、規(guī)格等，貨比三家后根據需求選擇適宜的藥品，方便群眾就醫(yī)購藥，引導藥店主動規(guī)范藥品價格，增強自律意識。
簡化異地就醫(yī)備案管理，實現(xiàn)省內不備案、跨省自助備案。擴大普通門診、住院和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病異地聯(lián)網定點醫(yī)療機構覆蓋范圍，全市1953家醫(yī)藥機構完成測試并開通異地直接結算。2024年1月—11月，商洛市作為參保地異地就醫(yī)直接結算74.84萬人次，基金支付10.23億元。
出臺45項具體措施賦能定點醫(yī)藥機構高質量發(fā)展，出臺醫(yī)保資金預付金制度，28家醫(yī)療機構2024年度預付資金1.65億元，有效提升了醫(yī)?；鹬Ц逗徒Y算服務質效，減輕了定點醫(yī)療機構墊付壓力，讓醫(yī)療機構更加專注于醫(yī)療服務本身。
在服務窗口設立“黨員先鋒模范崗”，推行綜合柜員制，嚴格落實全市統(tǒng)一的《醫(yī)保政務服務清單》，為群眾提供更加規(guī)范統(tǒng)一、高效便捷的服務體驗，實行“一站式”結算服務。開發(fā)上線應用商洛醫(yī)保微信小程序、參保單位網廳、醫(yī)保自助機服務等，方便參保群眾隨時隨地查詢、辦理醫(yī)保權益，高標準搭建“網上辦”“自助辦”“掌上辦”服務體系，讓群眾足不出戶就可享受“醫(yī)?；ヂ?lián)網+”帶來的便捷體驗，實現(xiàn)醫(yī)保服務“一窗受理、一站服務、一次辦結”。
(商洛市醫(yī)療保障局供稿)