2020年國家集中帶量采購的心臟支架(又稱冠脈支架)價格降幅超過94%，平均價格由每個13000元降至700元左右，并于2021年1月1日起落地實施。記者連日來走訪多家醫(yī)院和多位患者了解到，心臟支架集采降價后極大地造福廣大患者。過去患者做一個心臟支架手術(shù)需要3萬元左右，如今只需要1.5萬~2萬元，醫(yī)保報銷后患者只需自付約一半。
心臟支架的可達性大大提高，一些過去因為價格太高沒準備植入心臟支架的患者如今也選擇植入心臟支架。不過，由于集采規(guī)模大，而部分企業(yè)的產(chǎn)能有限，也導致一些醫(yī)院出現(xiàn)支架規(guī)格不全或某些規(guī)格出現(xiàn)臨時性供應不足的情況。支架生產(chǎn)企業(yè)則表示，盡管心臟支架降價后是“薄利”，但保證供應完全沒問題。
文/廣州日報全媒體記者 肖歡歡 實習生 陳千一
患者：
曾舍不得花4萬元放支架
降價后放兩個支架迎來“新生”
在中山三院的病房內(nèi)，患者張先生剛經(jīng)過冠狀動脈介入治療，在血管狹窄處又放置了一個心臟支架?！艾F(xiàn)在心臟支架一個只需要500元，一次手術(shù)大概花費1.2萬元左右，大概能報銷6成。”張先生的愛人說。
一旁的中山三院心血管內(nèi)科主任錢孝賢教授告訴記者，“患者被送到醫(yī)院時是急性心肌梗死，十分危險，當時發(fā)現(xiàn)張先生的多條血管都有病變，先給他放了一個支架，把堵塞的罪犯血管打通。因為急性心肌梗死的時候只能對罪犯血管治療，而另外一條血管也有90%狹窄，必須分期再做一次支架治療，所以我們又給他放了一個支架?！卞X孝賢說，如今隨著心臟支架成本的下降，患者在是否放心臟支架時不會再因為價格太高而有所顧慮。
患者王先生今年50歲，從兩年前開始他就發(fā)現(xiàn)自己沒有任何征兆地心絞痛，并且左手臂經(jīng)常發(fā)麻。他到醫(yī)院檢查心電圖也沒發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生懷疑他可能存在冠狀動脈粥樣硬化，建議他做冠狀動脈造影檢查，檢查后果然發(fā)現(xiàn)其中一條主血管狹窄達到80%，就是這條堵塞的血管導致他出現(xiàn)心絞痛。醫(yī)生建議他馬上進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，否則有心肌梗死的風險?！爱敃r放一個支架價格是3萬多元，因為我還有一條血管也有些狹窄，醫(yī)生建議我同時放兩個支架，但考慮多放一個支架要多出一萬多元，如果同時放兩個支架，手術(shù)可能需要4萬多元，價格有點高，就選擇了保守治療?！蓖跸壬敃r選擇了溶栓治療并服用他汀類藥物，但他總感覺自己背著一個“定時炸彈”在生活。
今年年初他到醫(yī)院做檢查時，醫(yī)生告訴王先生，現(xiàn)在心臟支架降價了，一個支架只要500多元。王先生這次果斷選擇放入了兩個心臟支架，花費1.5萬元，報銷后大約自付一半費用。如今，植入支架后的王先生精神比之前更好了，他感到自己迎來“新生”。“心臟支架降價，患者負擔大大減輕，真是我們這些冠心病患者之福，要是支架沒降價，真舍不得放兩個?！?/p>
醫(yī)生：
手術(shù)成本下降 患者負擔減輕
但支架是否能“多放”還得看病情
錢孝賢從事心血管內(nèi)科工作30多年，他介紹，他所在的中山三院目前每年大約要為1000多例患者做心臟支架手術(shù)，并以每年10%左右的速度增加。
錢孝賢深切感受到心臟支架降價后給患者帶來的便利。他說，從2021年1月起，隨著冠脈支架集采后大幅降價，極大造福了患者。在降價之前，做一臺心臟支架手術(shù)大概需要2.5萬元，這包括支架成本，也包括了手術(shù)費用、造影劑、輸送系統(tǒng)(導絲、球囊、導管)成本；單純一個藥物涂層支架降價前1萬元，而今降價后在500元~800元之間。他告訴記者，現(xiàn)在做一臺心臟支架手術(shù)大約1.5萬元，如果只是簡單病變，只放支架的話只要1.1萬元，患者只需要支付50%，即5500元左右即可搞掂，負擔大大減輕。
“當然，偶爾也會有患者說‘現(xiàn)在價格便宜了，你給我多放一個支架’，但我們會嚴格按照患者的病情來判斷?！卞X孝賢說，有時血管狹窄在處于臨界狀態(tài)時，要不要放支架需要與患者討論。比如，標準是冠脈血管狹窄90%時才放，那患者血管狹窄85%要不要放？這就要征求患者的意見。而現(xiàn)在有更先進的技術(shù)，比如測試冠狀動脈的血流儲備情況，如果儲備充足，就先不用放?！爱斎?，若是在臨界狀態(tài)下醫(yī)生也傾向于放支架，因為如果這一次不放，可能過幾年患者血管病變后還是要放。過去和患者說多放一個支架要磨破嘴皮子，現(xiàn)在好商量，如果病情需要多放一個，患者也會同意，因為加一個支架也就是多500元而已?！卞X孝賢笑著說。
“現(xiàn)在患者很爽快就答應了”
對于心臟支架降價帶來的便利，很多心血管內(nèi)科醫(yī)生都深有體會。廣東省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師廖洪濤表示，如今患者做心臟支架手術(shù)的成本較之前降低了很多。這些年，該院做冠脈介入手術(shù)的數(shù)量都維持在每年8000例以上，且還有增加的勢頭。一方面，因為冠心病的發(fā)病率上升，廣東其他地市的疑難冠心病患者也會轉(zhuǎn)診到該院；另一方面，因為心臟支架的價格大大下降，可達性大大提高，一些原本因為價格而不準備植入心臟支架的患者如今也改變了主意。
廖洪濤說，心臟支架降價帶來的好處是，多數(shù)情況下患者因為冠脈狹窄需要支架介入時，患者和家屬更容易接受，尤其是要植入多個支架時，在經(jīng)濟方面的顧慮減少，患者和家屬會更加考慮病情的需要和依從醫(yī)生專業(yè)的意見。“過去一個心臟支架的價格在1萬元以上，進口的心臟支架可能更貴，如果需要多放一個支架，都要和患者解釋很久，有時患者甚至還會誤解醫(yī)生的動機。但現(xiàn)在患者往往很爽快就答應了。”
“心臟支架的植入有嚴格指征”
從事心血管內(nèi)科臨床科研已有20余年，中山一院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師王禮春對于心臟支架十分熟悉。他介紹，在以前的臨床應用中，心臟支架分國產(chǎn)和進口，國產(chǎn)的價格每個1萬多元，進口的價格還要貴幾千元，而現(xiàn)在臨床中都會優(yōu)先使用集采的產(chǎn)品，國產(chǎn)、進口心臟支架的價格大都在每個500元~700元左右。
王禮春告訴記者，自己的突出感受是，心臟支架價格降下來后“患者歡天喜地，醫(yī)生們也很高興”?！斑^去也有患者因為價格高，該放的支架沒有放，現(xiàn)在醫(yī)生們總算可以放開手腳做該做的事。實在需要多放一個支架時，患者一般都會同意。”他說，現(xiàn)在通過精準醫(yī)療，可以對堵塞血管內(nèi)部的血流狀況進行測試，如果堵塞處對血流影響不大，醫(yī)生通常建議不放支架。
王禮春表示，盡管在臨床中的確有部分患者覺得現(xiàn)在支架便宜了，想讓醫(yī)生多放幾個，但心臟支架的植入有嚴格的指征，比如患者有明顯的急性冠脈綜合征，也就是急性心肌梗塞，或者有不穩(wěn)定的心絞痛，才考慮放入支架來救命。
“有患者一來就說放三個支架”
“現(xiàn)在心臟支架降價了，真的是患者之福?！弊鳛閺氖履[瘤防治的資深醫(yī)生，中山大學腫瘤防治中心的黃文林教授也遇到過患者要求“多放幾個支架”的情況。他說，很多腫瘤患者隨著病情進展也會導致冠脈狹窄，就是俗稱的“冠心病”，而最危險的就是心肌梗死。
“不少患者覺得吃藥、打針太麻煩，放心臟支架可以一勞永逸解決問題。尤其是最近幾年心臟支架價格大幅下降后，不少患者紛紛主動要求醫(yī)生多放幾個支架，覺得多放幾個也沒問題。我曾經(jīng)遇到一位患者，上來就說‘醫(yī)生，現(xiàn)在支架便宜，你給我多放幾個，先放三個吧?！秉S文林表示，遇到這種情況，他就會告訴患者，心臟支架并不是放得越多越好。
醫(yī)院：
生產(chǎn)配送、備貨補貨等環(huán)節(jié)還需優(yōu)化
不過，心臟支架降價后變得更加“緊俏”，難免也會給醫(yī)院帶來一些不便。由于集采規(guī)模大，而部分企業(yè)的產(chǎn)能有限，所以導致一些醫(yī)院常出現(xiàn)支架規(guī)格不全、某些規(guī)格甚至缺貨的情況。“我們只能找不同品牌的支架來互補?！绷魏闈硎荆谶M口支架部分型號短缺更為嚴重。他分析可能跟疫情有關(guān)，受疫情影響，進口心臟支架進入國內(nèi)的速度和數(shù)量都不如以往，一些規(guī)格的支架早在今年初就已經(jīng)出現(xiàn)“斷貨”現(xiàn)象。
錢孝賢也發(fā)現(xiàn)，從去年開始，隨著心臟支架大幅降價，部分進口型號的心臟支架供應開始有些緊張。“有時患者需要某個尺寸的支架，醫(yī)院里可能不一定能找到，這時就要找其他廠家來調(diào)貨。”
和其他醫(yī)院的心血管內(nèi)科醫(yī)生一樣，部分型號的心臟支架供應緊張也是王禮春在集采后碰到的一個新情況。對此他表示，這可能是因為心臟支架從去年開始大幅降價后，支架生產(chǎn)企業(yè)由于成本問題，就將部分使用率不高的支架型號停產(chǎn)了，這的確給臨床醫(yī)生帶來一些不便，也給患者的最優(yōu)治療帶來一定的影響，臨床醫(yī)生會通過各種辦法解決這一問題。
某醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生也表示，個別型號支架出現(xiàn)臨時性供應不足的現(xiàn)象的確存在，但總體供應是充分的。主要是生產(chǎn)、配送環(huán)節(jié)還在磨合中，需要更流暢。他表示，集采前支架價格高，配送企業(yè)可以提供“隨叫隨到”、隨時補貨的“保姆式”服務；但如今支架降價后，要求配送企業(yè)利用現(xiàn)代物流和信息化技術(shù)提升投放效率和精準性，也要求醫(yī)院加強對院內(nèi)耗材備貨、盤貨、補貨等環(huán)節(jié)的精細化管理。
在他看來，心臟支架實際上還有很大的科研創(chuàng)新空間?！拔掖騻€比方，現(xiàn)在的心臟支架直徑是統(tǒng)一的，但患者病變處的血管，有的地方粗，有的地方細，我們得根據(jù)患者的血管病變來選擇支架，有時要根據(jù)血管病變程度，選擇幾截粗細、長短都不一的支架接在一起。如果將來能研發(fā)出更貼合患者病變血管的支架就好了。作為醫(yī)院肯定不希望降價后出現(xiàn)個別型號‘斷供’，因為這是救命的醫(yī)療器械，供應一定要保障?！?/p>
支架生產(chǎn)企業(yè)：
可保證集采供應 “以量換價”在技術(shù)上謀新路
在醫(yī)生幫助下，記者聯(lián)系到了某款心臟支架的銷售顧問李丹(化名)。李丹表示，常見的心臟支架有3種：金屬支架、藥物涂層支架和可降解支架。金屬支架植入后，需口服抗血小板藥物，控制血栓，但內(nèi)膜增生的問題無法解決，因此存在再狹窄風險，現(xiàn)在使用較多的是藥物涂層支架。
李丹介紹，隨著心臟支架集采后價格大幅下降，企業(yè)的生產(chǎn)、銷售和配送流程都已經(jīng)進行了全面改革。該公司的冠脈支架理論上年產(chǎn)能可達40萬個以上，以前生產(chǎn)的長度從10毫米到35毫米不等的十多個型號的心臟支架現(xiàn)在已經(jīng)縮減到8個型號，那些使用率低、庫存高的型號從今年初開始便已經(jīng)停止生產(chǎn)。但李丹表示，這不會對臨床上醫(yī)生做手術(shù)產(chǎn)生影響，因為醫(yī)院參與集采的心臟支架型號通常來自多個廠家，通過調(diào)劑完全可以保證供應。
李丹表示，即便在心臟支架降價之前，企業(yè)也并沒有得到那么高的利潤，大部分收入被用到了銷售環(huán)節(jié)。“也就是說，支架賣得多，銷售鏈條上的各個環(huán)節(jié)都能從中獲益，經(jīng)過層層加價才最終進入醫(yī)院，所以價格較高?！钡F(xiàn)在，支架的價格基本上接近“見底”，在支架銷售上也取消了以前的四級代理，直接進入集采庫，在年初就和各大醫(yī)院簽訂了供貨協(xié)議。
李丹表示，通過高值醫(yī)療耗材的帶量集采，的確壓縮了企業(yè)的利潤，但企業(yè)在支架的銷量上卻有了很大提升，實現(xiàn)了“以量換價”?！?021年全年的出貨量大約是集采前的2.5倍，并且多數(shù)醫(yī)院最終使用心臟支架的數(shù)量都比最初協(xié)議上的用量要多出50%以上。打個比方，一家醫(yī)院年初預估使用5000個，但全年下來的使用量可能是7500個?！?/p>
對于公司生產(chǎn)心臟支架的成本，李丹不愿意透露。但他表示，現(xiàn)在公司生產(chǎn)的各種型號的支架從500元到600多元不等，已經(jīng)是“薄利”，但供應方面不成問題。
倒逼企業(yè)進行技術(shù)創(chuàng)新
另一家醫(yī)療器械公司的負責人馬晗(化名)告訴記者，這些年國產(chǎn)心臟支架取得了長足進步，不論是在安全性和有效性方面都有了極大提升。目前國內(nèi)的心臟支架市場，70%的患者用的是國產(chǎn)支架，進口支架這些年也在國產(chǎn)支架的競爭下被迫降價。
馬晗表示，降價后企業(yè)面臨著巨大的市場份額壓力，將利潤空間壓縮到了極限，部分沒有納入集采范圍的心臟支架生產(chǎn)廠家要么供應高端市場，要么供應那些沒有使用集采支架的醫(yī)院，要么退出了支架生產(chǎn)行業(yè)?！半m然心臟支架價格現(xiàn)在已經(jīng)下降到不超過800元，但多數(shù)企業(yè)通過多種方式降低成本，以量換價，還是能維持10%左右的利潤率。”
馬晗表示，他并不擔心心臟支架降價后“缺貨”“斷供”的問題。因為心臟支架的供求本身是由市場決定的，既然中標企業(yè)能夠按照500元~700元的價格生產(chǎn)，說明產(chǎn)品的成本是能夠得到控制的。而且很多家企業(yè)都在生產(chǎn)，不存在壟斷，所以供應不成問題?！暗髽I(yè)從成本上考慮，部分型號不生產(chǎn)了，短期內(nèi)部分型號供應緊張是有可能的，但只要通過科學調(diào)配，很快就能解決?！彼硎?，中國冠脈支架的使用量在全球范圍內(nèi)都是非常高的，其中進口支架大約占3成比例，外資企業(yè)不會因為參加了帶量采購以后就讓出這部分市場。
但隨著耗材集采和集采改革逐步進入“深水區(qū)”，醫(yī)療器械行業(yè)也必然將經(jīng)歷轉(zhuǎn)型，高值耗材集采雖然壓縮了部分企業(yè)的利潤，但這也倒逼企業(yè)回歸到以質(zhì)量、技術(shù)、療效等為中心的良性市場競爭軌道。在馬晗看來，心臟支架還有很多可以進行技術(shù)創(chuàng)新的地方，比如支架形狀、功能、藥效等，這也是行業(yè)未來的發(fā)展方向。
“支架并非放越多越好”
盡管心臟支架集采后患者負擔大大減輕，但受訪醫(yī)生們均表示，心臟支架并不是放得越多越好，哪怕降價了也要“適可而止”。
中山三院心血管內(nèi)科主任錢孝賢介紹，冠心病分兩類：急性冠脈綜合征和慢性冠脈綜合征，前者包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛，對于這一類患者，必須使用心臟支架?！皺z查中如果發(fā)現(xiàn)血管狹窄比較重就放支架，有些狹窄不重，就不用放支架。臨床來看，如果狹窄75%以下就不放支架，先藥物治療，過一年再復查，狹窄75%以上才考慮放支架?！倍绻锹怨诿}綜合征，放支架的指征就更嚴格，一般狹窄90%以上才會放支架。同時，如果是重要血管或血管開口狹窄那就必須放支架，如果是血管遠端狹窄則不一定放支架。
“很多患者以為醫(yī)生喜歡放支架，實際上我們并不喜歡放支架，能不放就不放，能少放就少放?！卞X孝賢表示，支架是異物，肯定不是放得越多越好。根據(jù)操作規(guī)范，放支架一次原則上不超過3個，也不主張一次做多條血管，如果是分支血管，除非是很大的血管狹窄才會放支架?！盎颊呤褂弥Ъ艿男吞栆鶕?jù)病變血管大小來選擇，最小直徑2.5毫米，最大4毫米，長度最短的8毫米，也有18、21毫米等多個型號，最長達到36毫米，綜合算下來，心臟支架有20多種型號?！?/p>
中山一院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師王禮春也表示，不少冠心病患者對心臟支架存在認識誤區(qū)，認為支架放得越多，對血管擴張效果越好?！耙溃Ъ芙槿胫委熓且环N損傷性治療，會把血管內(nèi)膜撐開，激活機體內(nèi)的凝血過程，為了避免血栓形成并堵塞血管，所以患者手術(shù)前后都要服用抗血小板藥物。臨床上，支架植入的多少決定于血管病變的程度與范圍，如果需要放很多支架才能改善血供條件，說明患者血管太差，有時光放支架恐怕也解決不了問題，得進行心臟搭橋手術(shù)?！?/p>
數(shù)說心臟支架：
2020年9月，心臟支架被定為高值醫(yī)用耗材首批帶量采購品種。首批國家集中帶量采購的冠脈支架品種首年意向采購量超107萬個，涉及12家企業(yè)的27個產(chǎn)品，金額超123億元，占據(jù)心臟支架市場規(guī)模80%以上。
從廣東省情況看，國家集采心臟支架中選結(jié)果自2021年1月1日落地實施以來，截至2021年8月底，廣東省有約定采購量任務的132家醫(yī)院共采購國家集采中選支架82427個，完成進度為91.5%(首年采購期約定采購量90108個)，進度超預期。
2022年7月22日，國家衛(wèi)生健康委召開的新聞發(fā)布會上介紹，心臟支架的集采已平穩(wěn)運行了一年半，中選支架首年的使用量達到協(xié)議采購量的1.6倍。集采有力地促進了藥品和耗材價格回歸合理水平。國家組織藥品的集采平均降價超過50%，心臟支架、人工關(guān)節(jié)的集采平均降價超過80%，累計節(jié)約費用在3000億元左右。